Signaler och signaler

En kompis påstod att han på 1:a maj hörde syndikalister ropa slagorden "Ingen människa är illegal! Borgare, nu ska du dö!" Sant eller ej, samma mått av avgrundsdjupa cynism finns i regeringens nya lagförslag om sjukvård åt asylsökande och gömda flyktingar, som jag skrivit om tidigare och som Maciej Zaremba tar upp i söndagens DN.

Det är fortfarande oacceptabelt att förvandla sjukvårdspolitik till migrationspolitik. Det är fortfarande pinsamt att Sverige har bland Europas sämsta sjukvård för illegala immigranter. Det är fortfarande ett svek mot internationella åtaganden att inte tillmötesgå den hårda kritik från FN som vi ådrar oss gång på gång.

Mest anmärkningsvärt är ändå Billströms tal om "fel signaler" som "sänds ut" ifall sjuka människor får vård trots att de inte har laglig rätt att befinna sig i Sverige. För att parafrasera Sartre så kan man inte låta bli att sända ut signaler. Är inte regeringen orolig för att sända ut signaler om att Sverige agerar icke-humant, låter människor dö av enkelt behandlingsbara sjukdomar och bryter mot FN:s konventioner?

Naturligtvis måste en stat prioritera sina intressen. Men regeringen har aldrig förklarat varför intresset att inte "sända ut fel signaler" är överordnat alla andra intressen, inklusive kvinnors rätt att styra sin reproduktion och människors rätt till hälsa. Förklaringen skulle troligen låta väldigt obehaglig.

Appropå obehagligt undrar jag om V och Mp verkligen är de enda riksdagspartier som tänker rösta emot regeringens förslag?

Läs även andra bloggares åsikter om invandrare, sjukvårdspolitik, migrationspolitik, signaler

Johans psykiatriska liv

Jag har precis läst Mitt psykiatriska liv av Johan Cullberg. I början var jag överförtjust! Femtio år av svensk psykiatrihistoria plus en självbiografisk skildring av en djupt dysfunktionell biskopsfamilj, med en psykotisk bror, en spiritistisk mor och en skräckinjagande oförståelig fadersgestalt. Relationen till fadern är dessutom närmast parodiskt oidipal. Det låter ju helt lysande, eller hur?

Ja, idén är utmärkt, men jag är ganska tveksam till genomförandet. Beskrivningen av psykiatrivårdens utveckling med psykoanalys, psykoterapi, biologism, sociologi och anti-psykiatri är ofta alltför ytlig, ibland så mycket att den blir oförståelig. Texten om Cullbergs barndom och ungdomstid har en stark nerv, men sedan försvinner han in i ett flera decennier långt anekdotiskt name-droppande som varken känns motiverat eller förklarande.

På många håll befinner sig svensk psykiatri i ett moras av sönderslagna organisationer, missnöjda medarbetare och patienter utan tillgång till behandling. Varför är det så? Vi får söka svaren både i psykiatrins historia och utvecklingen i det samhälle som psykiatrin verkar i. Till slut har kanske varje tid den psykiatri den förtjänar. Men Cullbergs bok är väldigt hoppfull. Det historiska perspektivet påminner om de mänskliga vinster den mdoerna psykosvården ger, trots dess brister.

Läs även andra bloggares åsikter om psykiatri, medicinhistoria, Cullberg

Tallkottkörtel i parentes

Som en pendang till Davids gästblogg om neuroetik kommer här en anatomisk skiss av den franske filosofen René Descartes (1596-1650). Den lilla knölen markerad med "H" är tallkottkörteln (epifysen) där Descartes tänkte sig att den organiska kroppen stod i förbindelse med den immateriella själen. Med bilden illustrerar Descartes hur sensoriska signaler via ögat förmedlas till det själsliga. Descartes flyttade till Sverige och dog nästan omedelbart av en luftvägsinfektion. Eftersom han sedan till råga på allt fick en för liten kista avlägsnades hans huvud från kroppen. Huvudet försvann under transporten tillbaka till Frankrike och kom först 150 år senare till Paris. Kroppen och själen blev alltså fortsatt separerade, in i döden...

Läs även andra bloggares åsikter om Descartes, filosofi, ironi.

Ett filosofiskt besök!

Det händer rätt mycket inom neurovetenskapen, milt uttryckt. Mängder av artiklar skrivs om biologiska mekanismer involverade i kognitiva funktioner. Bilden här intill är ett exempel på en populär företeelse. Hjärnaktivitet vid olika mentala processer visas upp när själen eftersöks bland nystan av nervceller. I det här fallet har försökspersonen presenterats för olika moraliska dilemman. Bilderna i sig fascinerar både allmänhet och vetenskapsmän, men en gammal fråga infinner sig: om biologin bakom själen förklaras, vet vi då något mer om själen? Kan sådan kunskap till och med användas för att skilja gott från ont? Neuroetiken undersöker om nya fynd rörande det biologiska i människors tankar, känslor och beteenden ger argument i etiska frågor. Gästbloggaren David Bengtsson har lunchat med neuroetikern Eric Racine och föreslår att filosofin ska försöka slå en bro över den avgrund David Hume grävde mellan empiriska fakta - är, och normativa värderingar - bör (Humes lag). Om inte annat, så för filosofins egen skull.

Gästblogg: Neuroetik som forskningsprojekt

Det är snart fyrtio år sedan V.R. Potter myntade termen ”bioethics” (the science of survival 1970) med avsikten att lägga grunden för en disciplin som skulle överbrygga avståndet mellan humaniora och naturvetenskap. Det var, menade han, med den mänskliga artens överlevnad för ögonen som en vetenskapligt informerad etisk teori skulle kunna utvecklas. Några år senare påpekade Peter Singer att ”Bioethics is still in its infancy, and its rich diet has made it a flabby infant”. Det finns en tendens, menade han, att etik-delen av bioetiken behandlas ytligt och beklagligt nog sällan av yrkesfilosofer.

Bioetiken har inte riktigt utvecklas till den disciplin Potter föreställde sig. Planen var alltså att utveckla en naturvetenskapligt underbyggd etisk teori, snarare än att bara tillämpa en oberoende etik på de problem som dessa vetenskaper ställer oss inför. I den mån som de ingående tanketraditionerna skulle vara särskiljbara skulle det gemensamma projektet vara lika mycket ”the bioscience of ethics” som ”the ethics of bioscience”.

I en intressant artikel i förra månadens ”Bioethics” påpekar Eric Racine (”Which naturalism for bioethics?”) att detta projekts misslyckande berodde bland annat på den non-naturalism som dominerat moralfilosofin under nittonhundratalet (sedan Moore’s Principia Ethica, 1903). Inom denna tradition hävdas att moraliska egenskaper inte är reducerbara till naturliga egenskaper, och att deras studium därför också är väsentligen annorlunda. Egentligen redan sedan David Hume slagit fast att inga normativa slutsatser följer från rent deskriptiva premisser har moralfilosofin tenderat att se sig själv som oberoende av empirisk forskning: sökandet efter ett fundament för moralisk kunskap har riktats åt annat håll.

Racine påpekar att det ambitiösare bioetiska projektet bäst tjänas av en naturalistisk inställning till hur etisk teori kan bedrivas. Detta innebär bland annat att våra grundläggande moraliska uppfattningar kan påverkas av vad vi får reda på om hur vi själva och världen fungerar. Detta projekt har fått ny livskraft tack vare framväxten av neuroetiken. Utvecklingen inom neurovetenskapen har gjort det möjligt att studera betydligt mer detaljerat hur vi hanterar information och fattar beslut. Inte minst har evidens för emotioners betydelse för kognitiva funktioner, såsom beslutsfattande, börjat karläggas.

Neuroetiken tenderar, precis som bioetiken, att domineras av frågor kring hur nya praktiker ska regleras, osv., men den disciplin Racine har i åtanke innebär en tvåvägskommunikation mellan etisk teori och neurovetenskap: de empiriska upptäckterna bör också kunna påverka innehållet i vår etiska teori. En naturalistisk metodologi föreslår att vi kan studera med empiriska medel vad vi egentligen gör när vi bedömer något som rätt eller fel, hur vi lär vi oss normativa begrepp, hur moraliska hållningar förhåller sig till motivationella tillstånd, etc.

Dessa är meta-etiska frågor: frågor om moraliska påståenden och egenskapers natur. Inom filosofin har dessa oftast studerats på begreppslig basis, men det är tydligt att de har också psykologiska aspekter. Det är dessa det ambitiösare neuroetiska projektet bör ägna sig åt, och det är också här potentialen finns för att underminera non-naturalismen hos Hume och Moore: om vi förstår hur normativitet fungerar som psykologiskt fenomen kan vi kanske lösa problemet hur värde kommer in i en värld av naturliga faktum. Normativa slutsatser följer inte från rent deskriptiva fakta, men kanske är vissa naturliga fakta normativa till sin natur? Detta är, trots allt, vad åtminstone en form av naturalism innebär.

Filosofin har också ett intresse av att tidigt engagera sig (och inte bara i en kritisk funktion) i tolkningen av dessa data, då det som undersöks är företeelser med en rik filosofisk bakgrund. Om filosofin ska förbli relevant, och inte förlora auktoritet angående filosofiskt centrala begrepp, gör den klokt i att inte isolera sig från detta projekt.

David Bengtsson

DH kan tänka sig en kompromiss och hälsar att “Beauty is no quality in things themselves: it exists merely in the mind which contemplates them.”

Läs även andra bloggares åsikter om bioetik, biologi, etik, filosofi, hjärnan, meta-etik, neuroetik, själen

Billström vs ALF 0-0

Som en gåva från yttre rymden finns nu kortversioner av en mängd ALF-avsnitt på Youtube. Minns ni ALF? Den hårige lille krabaten som helst av allt ville äta familjen Tanners katt. ALF är också ett fint litet inlägg i migrationsdebatten. What if the authorities do something to it? Yhea, what if they put needles in it? Inte skulle du kunna stoppa nålar i ALF, Tobias?



Läs även andra bloggares åsikter om ALF, migrationspolitik, tv-serie, utomjording

Cicero vs Billström 1-0

Homines ad Deos, nulla re proprius accedunt, quam Salutem Hominibus dando*














Om alla personer som uppehåller sig i vårt land skulle ha rätt, och dessutom en ovillkorlig rätt, till fullständig vård, vad skulle det kunna bidra till att sända ut för signaler?

Vem säger vad? Cicero och Billström är inte helt överens i debatten (svaret finns sist i inlägget). Just nu förs en livlig diskussion om papperslösas tillgång till sjukvård? Jag tror den underliggande frågan handlar om samhällets gränser: är papperslösa invandrare medlemmar i det svenska samhället? Redan nu är papperslösas tillgång till sjukvård starkt begränsad. Landstingen avgör om de ska få avgiftsfri akutvård, vilket ges t ex i Skåne men inte i Stockholm. Att själv betala kostnaden för modern sjukvård vore omöjligt även för de flesta svenska medborgare med fast inkomst. Papperslösa är ofta hänvisade till hemliga mottagningar, där volontärer arbetar med mycket begränsade resurser. Flera gömda invandrare har dött på grund av bristen på sjukvård. Regeringens nya lagförslag begränsar ytterliggare papperslösas tillgång till sjukvård. Landstingen ska nu ej längre ens få erbjuda dem "vård som ej kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning". Inskränkningen av papperslösa kvinnors rättigheter är extra cynisk, med tanke på deras risk att utsättas för sexuellt våld. I närområdet står vi redan i en klass för sig. Enligt EU-organet PICUM är Sverige ett av de länder i Europa som ger papperslösa sämst tillgång till vård

Tillgång till sjukvård är både en etisk och en politisk fråga. Många sjukvårdsarbetare upplever en plikt att hjälpa sjuka, vare sig de möter patienter på sjukhus eller plötsligt behövs på charterresan när någon drabbas av hjärtstopp. (Denna pliktetik är förmodligen inte så gammal som ofta hävdas, mer om det en annan gång). På en politisk nivå handlar tillgång till sjukvård om fördelning av samhällets resurser. Under 1900-talet blev den offentliga sjukvården en hörnsten i den europeiska välfärdsstaten, där successivt allt fler samhällsgrupper fick tillgång till kvalificierad sjukvård (litteraturen är oöverskådlig, se t ex The politics of health in Europe, Bury 2000). Den politiska utvecklingen har integrerat den medicinska pliktetiken i välfärdsstaten. Ansvaret har överförts från den enskilde läkaren till politiska institutioner. Tvingar den politiska utvecklingen nu sjukvårdarbetare att bryta mot lagen för att upprätthålla sin yrkesetik? I det internationella läkarförbundets Lissabondeklaration står att

"Every person is entitled without discrimination to appropriate medical care" och att "Whenever legislation, government action or any other administration or institution denies patients these rights, physicians should pursue appropriate means to assure or to restore them."

Det är uppenbart att det finns en regeringskonflikt i den här frågan. Socialminister Göran Hägglund (kd) vill öka tillgången till sjukvård för papperslösa. Kristdemokratiska riksdagsledamöter föreslog 2007 statligt subventionerad vård för gömda invandrare. Hägglund erkände nyligen att

"Det finns ingen gemensam regeringssyn idag. Min egen åsikt är att människor, både asylsökande och gömda, som befinner sig i vårt land har rätt till sjukvård fullt ut som andra boende."

Men migrationsminister Tobias Billström (m) tycker annorlunda. Han sammanfattade sina åsikter i en riksdagsdebatt 2006.

"Vårt system i Sverige ska självfallet vara humanitärt. Det ska ställa upp för de människor som är i behov av skydd. Men det ska samtidigt inte inbjuda en olämplig användning. Den fråga vi måste ställa oss är: Om alla personer som uppehåller sig i vårt land skulle ha rätt, och dessutom en ovillkorlig rätt, till fullständig vård, vad skulle det kunna bidra till att sända ut för signaler?

Skulle det vara oönskade signaler? Skulle det vara signaler som skickas ut till omvärlden om att vårt system i själva verket ser annorlunda ut än vad vi har avsett att det skulle göra? Tanken att en person som har fått sitt ärende prövat, och som jag sade nyss inte har befunnits i behov av skydd, ska återvända till sitt hemland är en grundprincip och en grundpelare för integriteten i vårt asylsystem.

Mot den bakgrunden finner jag det vara inkonsekvent och otydligt om staten skulle ersätta landstingen för hälso- och sjukvård för personer som inte har rätt att vistas i Sverige enligt samma ordning som gäller för asylsökande. Det är i den diskussionen och den distinktionen som hela elementet i debatten egentligen ligger."

Billström väger ett socialt patos ("Vårt system i Sverige ska självfallet vara humanitärt") mot hjärnspöket att människor kan lockas till en illegal tillvaro i Sverige ("signaler som skickas ut till omvärlden") för en fri sjukvårds skull. Och hjärnspöket väger tyngre. Men antagandet är helt godtyckligt, och bygger på den bisarra tanken att människor vill leva som papperslösa, vilket i princip är en rättslös tillvaro.

Det stora problemet är att sjukvårdspolitik blivit migrationspolitik. Detta är inte något unikt för den sittande regeringen. Utrikesdepartementet presenterade 2005 ett liknande förslag, som drogs tillbaka efter hård kritik. Att asylsökandes och gömdas hälsosituation inte längre är en hälsofråga visades helt öppet 2006 när Billström svarade på frågor ställda till Göran Hägglund angående FN:s kritik av svensk vård av gömda invandrare ("Arbetet inom regeringen är så fördelat att det är jag som ska svara på frågan", Billström). Enligt FN bryter Sverige mot de internationella konventioner vi ratificerat. En mycket allvarlig följd av det är att vi underminerar det internationella samfundet.

Det är tydligt att detta är en kamp om definitionen av samhällets gränser. För de papperslösa är en del av samhället, oavsett om lagen erkänner dem eller inte. De existerar här, ingår relationer till andra människor, deltar i kulturen, deltar i ekonomin. De internationella regler Sverige åtagit sig att följa syftar till att vidga det politiska samhället. Grunden är en utopi där alla människor delar samma rättigheter, inklusive rätten till bästa tillgängliga sjukvård. Men i Sverige går utvecklingen åt motsatt håll. Det politiska samhället krymper som en blöt ylletröja på samhällets kropp. Oavsett vår migrationspolitik ska inte rätten till sjukvård användas som en hävstång för att driva människor ur landet.

* Det finns inget bättre sätt för människan att närma sig gudomens fullkomlighet än genom att återföra de sjuka till njutandet av hälsans välsignelser. Cicero

Läs även andra bloggares åsikter om FN, gömda, hälsa, invandrare, migrationspolitik, papperslösa, sjukvård, sjukvårdspolitik

Frieses Frikadeller

Friedemann Friese, det namnet borde vara på allas läppar! I helgen spelade jag hans roliga brädspel Power Grid. Det tyska orginalet heter Funkenschlag (Frieses speltitlar börjar nästan alltid på F, han är mannen bakom Fürchterliche Feinde, Fische Fluppen Frikadellen och Fiese Freunde Fette Feten). Här försörjer man städer med el, köper kraftverk och eldar råvaror som olja och sopor. Eller spelar ekologiskt och satsar på vindkraft och det hett eftertraktade fusionskraftverket. Petter vann efter att ha inlett med resurssnål vindkraft, som han mot slutet växlade in mot stora bolmande kolkraftverk. Med miljövänlig policy vinner man inte Power Grid.

Men utanför spelhålan spinner vindkraften vidare. Dagens DN diktar dock dystert om att Sverige ligger långt ner i den Europeiska vindkraftsligan. Nyheten hämtas från EWEA, en sammanslutning av företag, lobbygrupper och forskare. Enligt DN är Sverige på 7:e plats i Europeisk vindkraftsutbyggnad 2007. Men kraftkapaciteten redovisas i absoluta tal, utan hänsyn till ländernas befolkningsmängd, så jag roade mig med att korrigera för invånarantal. Voila! Sverige ligger nu på 3:e plats efter Spanien och Portugal (maila om du vill ha hela tabellen, det finns några oväntade bubblare). Så varför så dystra miner, DN!? Kanske för att vinden ändå står för så försvinnande liten del av energiproduktionen. Per invånare ökade den svenska vindkraftskapaciteten med 24 W och den totala årsproduktionen är nu 155 kWh per invånare. Jaha, hur mycket är det då? Enligt energimyndigheten konsumerades 70 MWh per invånare 2005. En MWh är tusen kWh. Vindkraften ger alltså ca 2 promille av energikonsumtionen. Andelen av elektricitetskonsumtionen är förstås större, där svarar vindkraften för 1 %.

Jaja. Några promille. Någon procent. Kanske producerar vindkraften om några årtionden stora delar av Sveriges el. DN tror ju det, 2020 ska den klara 1/5 av dagens elförbrukning. Problemet är att samtidigt rasar energikonsumtionen iväg. Enligt energimyndigheten, once more, har den ökat med nästan 40% sedan 1970.

Energianvändningen är avgörande för klimatpåverkan. Och är därmed även en hälsofråga. FN:s klimatrapport har ett digert avsnitt om detta (policymakers kan nöja sig med några kondenserade rader här). Här finns en illustrativ utvecklingslinje med förväntade hälsoeffekter, gradtal för gradtal av global uppvärmning. Först kommer ökad sjukdomsspridning med malariamyggor som flyger norrut (men det är nog inte ett avgörande problem för modern sjukvård). Några grader senare väntar värmeböljor och översvämningar. Mot slutet av skalan finns det ödesmättade "substantial burden of health services", vilket inträffar när havsnivån stiger och 13 av världens 20 största städer tänks få svårt att hantera sjukvård eftersom de ligger havsnära.

FN-rapporten är befriande torr, men på andra håll basuneras apokalypsen ut allt mer högljutt och adrenalinstint. Jag såg trailern till DiCaprios nya och mådde fysiskt illa av actionformatet. Soundtracket fullbordar katastrofen. Det är säkert bra att dra ur mobilladdaren ur väggen, men precis som PG säger är politiska krafttag den enda vettiga lösningen. Kanske inte så actionfilmsmässigt, men vad sägs om att bara begränsa ökningen av energianvändningen?

Läs även andra bloggares åsikter om miljö, klimat, statistik, vindkraft, politik, sjukvård, brädspel, hälsa

Etik enligt Pythagoras: om den goda döden

PC Jersild, det svenska alibit för läkare med författardrömmar, har varit på konferens med Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) på temat "Om patientens självbestämmande i livets slutskede". Någon rapport från konferensen finns ännu inte, men Jersild skriver i DN om sina reflektioner. Han är positiv till dödshjälp (eutanasi, gr. det goda döendet) och lyfter fram det Nederländska exemplet som föredöme.

Debatten gäller aktiv dödshjälp (eng. aggressive euthanasia), dvs läkarassisterat självmord genom administration av mediciner med syfte att avsluta livet. Passiv dödshjälp (undlåtande att sätta in behandling) och icke-aggressiv aktiv dödshjälp (avbrytande av livsuppehållande åtgärder) praktiseras rutinmässigt inom sjukvården. Det finns dock inget regelverk för detta, utan handläggningen styrs av den enskilde läkaren, utifrån medicinska grunder.

Om aktiv dödshjälp blir laglig i Sverige är det knappast troligt, som ibland föreslagits, att en ny yrkesgrupp ska handa verksamheten. Dödshjälp involverar läkemedel och beredskap måste finnas för att hantera oväntade medicinska situationer. Det kommer därför bli en uppgift för läkare. Att många läkare, ff a specialister inom palliativ medicin, är motståndare till aktiv dödshjälp bör ses i ljuset av den västerländska medicinens etikhistoria.

I den hippokratiska Eden, som svors av svenska läkare så sent som för en generation sedan, fanns ursprungligen strofen "Jag skall inte ge någon dödligt gift, om man ber mig göra det, och inte ge råd till sådant". Hippokrates författade troligen inte vare sig Eden eller flera andra av texterna i den storslagna samlingen Corpus Hippocraticum (läs t ex Per Sundström Det hippokratiska arvet, 2001). Under antiken tillskrevs texter ofta författare med hög status för att få del av deras nimbus. Eden anses härstamma från det pythagoreiska samfundet, som vid den här tiden på 300-talet före vår tideräkning ägnade sig åt andlighet och mystik. Deras uppfattningar i moralfrågor skiljde sig från det övriga grekiska samhället, där suicid och eutanasi var accepterade. Eden passade dock väl in i det kristna moralsystemet och kom att bli vägledande för läkaretiken under årtusenden.

Bland enskilda politiker går åsikterna isär, men de flesta riksdagspartier tar tydligt ställning mot aktiv dödshjälp. Äldre- och folkhälsominister Maria Larsson (kd) anser att "- Risken är att människovärdet relativiseras om människor i varje enskilt fall själva ska få bestämma när de vill dö. " Finns det verkligen en sådan risk? Är det inte en del av människans grundläggande frihet och autonomi att besluta över sin egen död? Man kan lika gärna hävda att ett upphävande av denna autonomi relativiserar människovärdet. Kanske syftar Larsson på risken för ett "sluttande plan" där ansvariga läkare börjar praktisera aktiv dödshjälp utan att det står fullständigt klart att det är patientens beslut, taget efter noga övervägande, delgiven all relevant information. Andreas Kuhlmann (Livets och dödens politik, 2002) hyser farhågor för att detta sker i Nederländerna, där gruppen patienter som blir aktuella för dödshjälp växer och där människor med djup depression givits dödshjälp.

Är då det nederländska exemplet avskräckande snarare än positivt? I Nederländerna har det skett en successiv förändring av regelverket som underlättat för godtycklighet från läkarnas sida. Det är alltså i viss mån en teknisk fråga, som handlar om att upprätthålla en sträng jurisdiktion. Ett liknande problem skulle kunnat uppstå i Sverige avseende aborter, men aborträtten fungerar eftersom regelverket är strikt och vårdpersonalen följer det.

För många läkare är ett viktigt argument mot dödshjälp att en dödsönskan alltid är ett tecken på psykisk sjukdom. Jag har inte hittat något vetenskapligt stöd för en sådan uppfattning. Jag tror snarare att en dödsönskan kan vara välgrundad och hysas av en person som inte är depressiv, utan bara insiktsfull. Följdfrågan lyder: Har inte en deprimerad rätt att ta sitt liv? Jo, självmord är inte längre olagligt i det här landet, men kan hos den deprimerade ses som en komplikation till en behandlingsbar sjukdom, och sådana bör läkare behandla, inte uppmuntra. Ett eventuellt svenskt regelverk bör vara så strikt att en deprimerad person inte kan komma ifråga för aktiv dödshjälp.

Jag hoppas nu på en rejäl eutanasidebatt! Myndigheterna har länge duckat för diskussionen och när SMER tar upp frågan är det ett tydligt brott mot hur Socialstyrelsen agerade 2004, då deras stora rapport "God vård i livets slut" helt undvek eutanasifrågan. Camus ord illustrerar allvaret:

"Det finns ett enda riktigt allvarligt filosofiskt problem: självmordet. Att avgöra om livet är värt att leva eller ej är att besvara filosofins grundläggande
fråga."

Läs även andra bloggares åsikter om dödshjälp, etik, eutanasi, medicinhistoria, sjukvård

Ett komplicerat fall

"-Men vad är det med honom? frågade Rjuchin förläget.
Den utmattade läkaren såg på Rjuchin och svarade svävande:
-Upphetsning i det motoriska nervsystemet och i talorganen ... hallucinatoriska fantasier ... uppenbarligen ett komplicerat fall, Schizofreni skulle jag gissa ... och därtill alkoholism ..."

Dialogen i Bulgakovs Mästaren och Margarita från 1900-talets första hälft andas samma osäkerhet inför schizofrenisjukdomen som dominerar i dagens Sverige. Jag vet inte om punkterna i den utmattade läkarens yranden bara illustrerar fragmentariskt tal eller om de är ett exempel på den drift med den sovjetiska censuren Bulgakov ibland ägnade sig åt. Censuren ersatte bortklippta avsnitt med punkter, men Bulgakov förekom och övervann dessa nertystanden genom att själv infoga punkter i berättelserna, ibland fyllde de hela sidor och kapitel.

Kanske finns det en censur i vårt eget tänkande kring schizofrenisjukdomen. Sjukdomen är vanlig, förekomsten i Sverige är ca 1%. Hundratusentals människor har en nära anhörig med schizofreni. Så mycket större orsak att lägga censurens punkter över vår inre text, då sjukdomen skrämmer och stigmatiserar. Och ännu mer efter de senaste årens uppmärksammade våldshändelser.

Redan utsatta människor är sämre rustade att möta ekonomiska påfrestningar. SvD skriver att Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) uppmärksammar de schizofrenas ekonomiska situation i ett brev till Socialstyrelsen. SvD ställer missvisande medelförvärvsinkomsten i riket (250 000 kr år 2002) mot medelförvärvsinkomsten bland schizofrena (25 000 kr samma år). Den låga summan för schizofrena beror förstås på att många av dem inte har någon förvärvsinkomst alls.

Om man räknar in sociala försäkringar är de schizofrenas disponibla årsinkomst ca 100 000 kr. Summan var oförändrad under 90-talet då inkomsterna i övriga befolkningen ökade kraftigt. Schizofreni debuterar i 20-30 års åldern, då många inte hunnit etablera sig på arbetsmarknaden. Detta visar sig i att unga schizofrena och övriga unga hade likartad inkomst i början av studieperioden, varefter de sjuka nästan helt saknade inkomstutveckling. Men det handlar inte bara om ekonomi utan också om ensamhet; arbetslöshet, sjukdomens stigma och långa sjukhusvistelser gör det svårt att knyta nya relationer.

Socialstyrelsen bör följa RSMH:s vädjan och utreda frågan vidare. Det stigma som omger de schizofrena måste brytas. Schizofrena är överrepresenterade i våldstatistiken men 90% av våldsbrott utförs av icke-schizofrena. Den schizofrenes våld riktas framförallt mot närstående och sällan mot personer utan relation till den sjuke. Schizofrena själva har en hög risk att utsättas för våld, både från andra och i form av självmord. Deras livslängd är ca 80-85% av övriga befolkningens. Nya effektiva läkemedel kan ge symtomlindring och minska lidandet för den sjuke, men stigmatiseringen kan bara brytas genom en förändring inom den friske.

I'm so tired, my mind is set on you

Socialstyrelsen börjar tröttna på Utmattningen, dess särskilda sorgebarn. Men vi tar historien från början.

Socialstyrelsen publicerar numera nationella riktlinjer för sjukskrivning, ofta utmärkta råd till läkare om vilken sjukskrivning som behövs efter t ex en hjärtinfarkt. Detta motverkar diskriminerande skillnader i sjukskrivning mellan olika landsting och är värdefullt för sjukdomar där nya terapier förändrar den optimala handläggningen.

Riktlinjerna sammanställs av arbetsgrupper med landets främsta medicinska specialister. Men några rekommendationer låter vänta på sig; de för psykiska sjukdomar och långvarig smärta. Arbetsgruppen för utmattningssyndrom har bytts ut flera gånger eftersom Socialstyrelsen inte gillat dess förslag och man fått stark extern kritik. I höstas övertogs arbetet av Marie Åsberg, Sveriges främsta expert på utmattningssyndrom. Det bådar gott. Efter att ha läst hennes omfattande kunskapsöversikt i ämnet tror jag ingen har större förståelse än Åsberg för svårigheterna i att upprätta en fast mall för arbetsåtergång för dessa sjuka. Hon skriver:

"Patienterna tycks fungera bäst om de erbjuds lättare arbetsuppgifter på den gamla arbetsplatsen och om de får börja med arbetsträning ett par timmar per vecka, för att sedan friskskrivas i takt med att krafterna återkommer. Patienter som haft allvarligare symtom med lång sjukskrivning kan med fördel starta med enklare arbetsuppgifter."

Arbetsgivarens ansvar är tydligt. Åsberg konstaterar att det är en myt att utmattningssyndrom är en unik svensk diagnos. Fler långtidssjukskrivna i Sverige förklaras snarare av ett människovänligare försäkringssystem där sjuka människor inte behöver arbeta. Vilket sorts samhälle håller nu på att byggas?

När det talas om att minska långtidssjukskrivningen för utmattningssyndrom bör man komma ihåg att det i Sverige finns ett samband mellan låg arbetslöshet och hög sjukskrivning och vice versa. Socialstyrelsen skriver att "antalet helårsförsörjda från de olika socialförsäkringssystemen sedan början av 90-talet legat relativt konstant". Hårdare tag mot patienter med utmattningssyndrom riskerar att kasta dem från en offentlig försörjning till en annan, vilket varken gör dem friskare eller befriar samhället från finansieringsansvaret.

Medicinens kön

Eftersom Sverige 1980 undertecknade FN:s "Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women" granskas vi med jämna mellanrum av FN:s CEDAW-komitté. I dagarna presenterades deras senaste rapport om diskriminering av kvinnor i Sverige. Vad som främst uppmärksammats i media är deras kritik av mäns ökade våld mot kvinnor, ett allvarligt problem för kvinnors hälsa.

Men CEDAW har mycket annat intressant att säga! Kvinnor förbrukar mer mediciner än män, lider i högre grad av stressrelaterad sjukdom och är sjukskrivna mer än män. Mycket i CEDAW:s kritik baseras på Socialstyrelsens undersökningar. Deras rapport "Jämställd vård?" har några år på nacken men är fortfarande mycket läsvärd. Enligt den finns tecken på regelrätt diskriminering. Kvinnor verkar ha sämre tillgång till viss högspecialiserad vård, exempelvis by-passoperationer och kataraktoperationer. Och trots att kvinnor står för den största delen av läkemedelsförbrukningen får män i högre grad dyrare, nyare läkemedel.

Det paradoxala är att kvinnor framstår som sjukare, trots att de har lägre dödlighet än män i alla åldersgrupper. Försäkringskassan och andra spekulerar i att kvinnor har skyddande faktorer som män saknar i form av multipla livsroller som skapar meningsfullhet och sociala skyddsnät. Skillnaden mellan könen i överlevnad håller dock på att jämnas ut, vilket kan bero på att mäns och kvinnors liv alltmer liknar varandra. Ökat ansvar för hemmet kanske leder till att fler män drabbas av stressrelaterad sjuklighet när de ska försöka kombinera yrkesliv och hemarbete på samma sätt som kvinnor försökt göra de senaste 40 åren. Är det först då vi på allvar får en debatt om huruvida ekonomisk lönsamhet är det enda målet för människan?

Tal om sjuktal

Allt detta skriveri om sjukskriveri. Landstingen är mycket nöjda med de minskade sjukpenningdagarna. Man hävdar att "det bidrar till att situationen förbättras för människor som riskerar att hamna i en lång och passiv sjukskrivning som kan leda till försämrad hälsa och gör det svårare att återgå i arbete". Men när det gäller sjukskrivning går man lätt vilse i en snårskog av begrepp och ersättningsformer. DN strör ohälsotal och sjukpenningsdagar kring sig som om de vore synonymer och gör en stor sak av att sjukpenningsdagarna minskat med 13%.

Detta gäller: sjukpenningsdagar är antalet dagar då sjukpenning betalas ut, oavsett om den sjuke har varit borta helt från jobbet eller arbetat halva dagar. Ohälsotalet korrigerar för detta och räknar två halva sjukskrivningsdagar som en ohälsodag. Det viktigaste måttet för den sjukes kontakt med arbetsplatsen är alltså ohälsotalet och försäkringskassans egen statistik visar att ohälsotalet bara minskade 4% det senaste året.

Men det där är ändå bara krusningar på ytan av ohälsans ocean. Det verkligt avgörande är antalet människor som permanent avskrivs från arbetsmarknaden pga sjukdom, alltså hur många som får Sjuk och aktivitetsersättning (SA, före detta sjukpension). Om detta nämns inget i DN:s artikel, men ironiskt nog skriver Svenskt Näringsliv om det på nyhetsplats. Så vad har hänt under 2007? Statistiken finns på Försäkringskassans hemsida (åh, jag älskar det här öppna samhället!). Under det gångna året sjönk antalet individer i SA från 551746 till 550369 stycken, alltså en minskning med endast 2,5 promille, troligen knappt statistiskt signifikant!

Regeringens politik har alltså inte påverkat den viktiga och samhällsekonomiskt stora del av de sjuka som permanent står utanför arbetsmarknaden. För att göra det behövs radikalare åtgärder. Det behövs arbetsplatser med högre grad av flexibilitet i arbetsuppgifter och i vissa fall tillåtande lägre effektivitet. Det krävs åtgärder för att förhindra att arbetsplatser alstrar sjukdom genom dåliga arbetsförhållanden och otrygga anställningar. För sådant krävs politiska förändringar, och en politisk vision om ett samhälle som förebygger ohälsa istället för att skuldbelägga de sjuka.

Gauss iakttar sifferexercisen under sammanbiten tystnad...

De sjuka och samhället

DN skriver att statens årliga kostnader för sjukskrivningar har minskat från 30 miljarder till 25 miljarder kronor. Som belöning delas 1 miljard ut till landstingen och högst ersättning går till dem som minskat sjukskrivningarna mest. Detta framställs som en stor framgång för regeringens politik. På artikelns sista rader får Ylva Johansson lite plats för sina farhågor att det bakom dessa siffror kan döljas en ökad sjuknärvaro, med människor som arbetar trots sjukdom. Om den samhällsekonomiska vinsten verkligen blir 5 miljarder (minus 1 miljard för landstingens morötter) går inte att säga, eftersom det inte framgår hur många av de sjuka som går från sjukpenning till socialbidrag eller någon annan offentlig finansiering.

En annan möjlighet är att sjuka går ner i arbetstid och själva tar den ekonomiska smällen av sin sjukdom. Landstingets beslut kan överklagas till länsrätten, men att möta statens representant i en kostsam rättsprocess är nog så gott som otänkbart för många långtidssjukskrivna. Och särskilt för människor från resurssvaga samhällsgrupper. Ändå är det ofta en framgångsrik väg för den sjuke. Sveriges Radio rapporterade att 40% av överklagandena till länsrätten gav den sjuke rätt till sjukersättning. Det finns risk för bristande rättssäkerhet i det här systemet. Kanske behövs en ombudsman för långtidssjukskrivna? Nu får godtycket råda och de sjuka som har tillräckligt med självkänsla kvar för att orka driva sin sak och dessutom råkar ha en engagerad läkare som vittne har påtagligt högre chans till fortsatt sjukersättning.

Men är inte kritiken mot de minskade sjukskrivningarna felriktad? Några utslitna låginkomsttagare med trasiga axlar väljer att lida och går till jobbet, men är det inte i grunden bra om destruktiva långtidssjukskrivningar bryts? Jo, att vara avskuren från arbetet genom långtidssjukskrivning kan vara förödande för individen och därför måste deltidssjukskrivning användas om det är möjligt. Men sjukskrivningarna bekämpas bäst genom att dess orsaker bekämpas. Här har både nuvarande och föregående regering gjort märkliga logiska krumbukter med sina mål om att halvera sjuktalen, till synes oavsett hur det går med befolkningens hälsa.

Grundfrågan är varför människor hamnar i sjukskrivning. Och svaret styrs av ens människosyn. Utgår man från att människor helst vill sko sig på andra och försöker fuska till sig bidrag? Eller tror man att människor vill vara aktiva, friska och ha ett arbete? Studier visar att lönen och arbetsmiljön påverkar ohälsa och sjukskrivning. Möjlighet till flexibilitet i arbetsuppgifter på arbetsplatsen är avgörande för chansen att återgå i arbete. Regeringen verkar dock ha siktet inställt på den sjukskrivne och det är nog ingen slump att Svenskt Näringsliv är positivt till 2008 års nya hårdare regler för sjukskrivning. Arbetet kan göra människor både friska och sjuka. Politiken måste vara riktad mot problemets grundorsaker och politiska åtgärder för att skapa goda arbetsplatser och trygga anställningar är nyckeln till framgång. Att regeringen har en annan uppfattning visas exempelvis av den drastiska nedskärningen av Arbetsmiljöverket.