Johans psykiatriska liv

Jag har precis läst Mitt psykiatriska liv av Johan Cullberg. I början var jag överförtjust! Femtio år av svensk psykiatrihistoria plus en självbiografisk skildring av en djupt dysfunktionell biskopsfamilj, med en psykotisk bror, en spiritistisk mor och en skräckinjagande oförståelig fadersgestalt. Relationen till fadern är dessutom närmast parodiskt oidipal. Det låter ju helt lysande, eller hur?

Ja, idén är utmärkt, men jag är ganska tveksam till genomförandet. Beskrivningen av psykiatrivårdens utveckling med psykoanalys, psykoterapi, biologism, sociologi och anti-psykiatri är ofta alltför ytlig, ibland så mycket att den blir oförståelig. Texten om Cullbergs barndom och ungdomstid har en stark nerv, men sedan försvinner han in i ett flera decennier långt anekdotiskt name-droppande som varken känns motiverat eller förklarande.

På många håll befinner sig svensk psykiatri i ett moras av sönderslagna organisationer, missnöjda medarbetare och patienter utan tillgång till behandling. Varför är det så? Vi får söka svaren både i psykiatrins historia och utvecklingen i det samhälle som psykiatrin verkar i. Till slut har kanske varje tid den psykiatri den förtjänar. Men Cullbergs bok är väldigt hoppfull. Det historiska perspektivet påminner om de mänskliga vinster den mdoerna psykosvården ger, trots dess brister.

Läs även andra bloggares åsikter om psykiatri, medicinhistoria, Cullberg

Ett komplicerat fall

"-Men vad är det med honom? frågade Rjuchin förläget.
Den utmattade läkaren såg på Rjuchin och svarade svävande:
-Upphetsning i det motoriska nervsystemet och i talorganen ... hallucinatoriska fantasier ... uppenbarligen ett komplicerat fall, Schizofreni skulle jag gissa ... och därtill alkoholism ..."

Dialogen i Bulgakovs Mästaren och Margarita från 1900-talets första hälft andas samma osäkerhet inför schizofrenisjukdomen som dominerar i dagens Sverige. Jag vet inte om punkterna i den utmattade läkarens yranden bara illustrerar fragmentariskt tal eller om de är ett exempel på den drift med den sovjetiska censuren Bulgakov ibland ägnade sig åt. Censuren ersatte bortklippta avsnitt med punkter, men Bulgakov förekom och övervann dessa nertystanden genom att själv infoga punkter i berättelserna, ibland fyllde de hela sidor och kapitel.

Kanske finns det en censur i vårt eget tänkande kring schizofrenisjukdomen. Sjukdomen är vanlig, förekomsten i Sverige är ca 1%. Hundratusentals människor har en nära anhörig med schizofreni. Så mycket större orsak att lägga censurens punkter över vår inre text, då sjukdomen skrämmer och stigmatiserar. Och ännu mer efter de senaste årens uppmärksammade våldshändelser.

Redan utsatta människor är sämre rustade att möta ekonomiska påfrestningar. SvD skriver att Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) uppmärksammar de schizofrenas ekonomiska situation i ett brev till Socialstyrelsen. SvD ställer missvisande medelförvärvsinkomsten i riket (250 000 kr år 2002) mot medelförvärvsinkomsten bland schizofrena (25 000 kr samma år). Den låga summan för schizofrena beror förstås på att många av dem inte har någon förvärvsinkomst alls.

Om man räknar in sociala försäkringar är de schizofrenas disponibla årsinkomst ca 100 000 kr. Summan var oförändrad under 90-talet då inkomsterna i övriga befolkningen ökade kraftigt. Schizofreni debuterar i 20-30 års åldern, då många inte hunnit etablera sig på arbetsmarknaden. Detta visar sig i att unga schizofrena och övriga unga hade likartad inkomst i början av studieperioden, varefter de sjuka nästan helt saknade inkomstutveckling. Men det handlar inte bara om ekonomi utan också om ensamhet; arbetslöshet, sjukdomens stigma och långa sjukhusvistelser gör det svårt att knyta nya relationer.

Socialstyrelsen bör följa RSMH:s vädjan och utreda frågan vidare. Det stigma som omger de schizofrena måste brytas. Schizofrena är överrepresenterade i våldstatistiken men 90% av våldsbrott utförs av icke-schizofrena. Den schizofrenes våld riktas framförallt mot närstående och sällan mot personer utan relation till den sjuke. Schizofrena själva har en hög risk att utsättas för våld, både från andra och i form av självmord. Deras livslängd är ca 80-85% av övriga befolkningens. Nya effektiva läkemedel kan ge symtomlindring och minska lidandet för den sjuke, men stigmatiseringen kan bara brytas genom en förändring inom den friske.

I'm so tired, my mind is set on you

Socialstyrelsen börjar tröttna på Utmattningen, dess särskilda sorgebarn. Men vi tar historien från början.

Socialstyrelsen publicerar numera nationella riktlinjer för sjukskrivning, ofta utmärkta råd till läkare om vilken sjukskrivning som behövs efter t ex en hjärtinfarkt. Detta motverkar diskriminerande skillnader i sjukskrivning mellan olika landsting och är värdefullt för sjukdomar där nya terapier förändrar den optimala handläggningen.

Riktlinjerna sammanställs av arbetsgrupper med landets främsta medicinska specialister. Men några rekommendationer låter vänta på sig; de för psykiska sjukdomar och långvarig smärta. Arbetsgruppen för utmattningssyndrom har bytts ut flera gånger eftersom Socialstyrelsen inte gillat dess förslag och man fått stark extern kritik. I höstas övertogs arbetet av Marie Åsberg, Sveriges främsta expert på utmattningssyndrom. Det bådar gott. Efter att ha läst hennes omfattande kunskapsöversikt i ämnet tror jag ingen har större förståelse än Åsberg för svårigheterna i att upprätta en fast mall för arbetsåtergång för dessa sjuka. Hon skriver:

"Patienterna tycks fungera bäst om de erbjuds lättare arbetsuppgifter på den gamla arbetsplatsen och om de får börja med arbetsträning ett par timmar per vecka, för att sedan friskskrivas i takt med att krafterna återkommer. Patienter som haft allvarligare symtom med lång sjukskrivning kan med fördel starta med enklare arbetsuppgifter."

Arbetsgivarens ansvar är tydligt. Åsberg konstaterar att det är en myt att utmattningssyndrom är en unik svensk diagnos. Fler långtidssjukskrivna i Sverige förklaras snarare av ett människovänligare försäkringssystem där sjuka människor inte behöver arbeta. Vilket sorts samhälle håller nu på att byggas?

När det talas om att minska långtidssjukskrivningen för utmattningssyndrom bör man komma ihåg att det i Sverige finns ett samband mellan låg arbetslöshet och hög sjukskrivning och vice versa. Socialstyrelsen skriver att "antalet helårsförsörjda från de olika socialförsäkringssystemen sedan början av 90-talet legat relativt konstant". Hårdare tag mot patienter med utmattningssyndrom riskerar att kasta dem från en offentlig försörjning till en annan, vilket varken gör dem friskare eller befriar samhället från finansieringsansvaret.