Ett komplicerat fall

"-Men vad är det med honom? frågade Rjuchin förläget.
Den utmattade läkaren såg på Rjuchin och svarade svävande:
-Upphetsning i det motoriska nervsystemet och i talorganen ... hallucinatoriska fantasier ... uppenbarligen ett komplicerat fall, Schizofreni skulle jag gissa ... och därtill alkoholism ..."

Dialogen i Bulgakovs Mästaren och Margarita från 1900-talets första hälft andas samma osäkerhet inför schizofrenisjukdomen som dominerar i dagens Sverige. Jag vet inte om punkterna i den utmattade läkarens yranden bara illustrerar fragmentariskt tal eller om de är ett exempel på den drift med den sovjetiska censuren Bulgakov ibland ägnade sig åt. Censuren ersatte bortklippta avsnitt med punkter, men Bulgakov förekom och övervann dessa nertystanden genom att själv infoga punkter i berättelserna, ibland fyllde de hela sidor och kapitel.

Kanske finns det en censur i vårt eget tänkande kring schizofrenisjukdomen. Sjukdomen är vanlig, förekomsten i Sverige är ca 1%. Hundratusentals människor har en nära anhörig med schizofreni. Så mycket större orsak att lägga censurens punkter över vår inre text, då sjukdomen skrämmer och stigmatiserar. Och ännu mer efter de senaste årens uppmärksammade våldshändelser.

Redan utsatta människor är sämre rustade att möta ekonomiska påfrestningar. SvD skriver att Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) uppmärksammar de schizofrenas ekonomiska situation i ett brev till Socialstyrelsen. SvD ställer missvisande medelförvärvsinkomsten i riket (250 000 kr år 2002) mot medelförvärvsinkomsten bland schizofrena (25 000 kr samma år). Den låga summan för schizofrena beror förstås på att många av dem inte har någon förvärvsinkomst alls.

Om man räknar in sociala försäkringar är de schizofrenas disponibla årsinkomst ca 100 000 kr. Summan var oförändrad under 90-talet då inkomsterna i övriga befolkningen ökade kraftigt. Schizofreni debuterar i 20-30 års åldern, då många inte hunnit etablera sig på arbetsmarknaden. Detta visar sig i att unga schizofrena och övriga unga hade likartad inkomst i början av studieperioden, varefter de sjuka nästan helt saknade inkomstutveckling. Men det handlar inte bara om ekonomi utan också om ensamhet; arbetslöshet, sjukdomens stigma och långa sjukhusvistelser gör det svårt att knyta nya relationer.

Socialstyrelsen bör följa RSMH:s vädjan och utreda frågan vidare. Det stigma som omger de schizofrena måste brytas. Schizofrena är överrepresenterade i våldstatistiken men 90% av våldsbrott utförs av icke-schizofrena. Den schizofrenes våld riktas framförallt mot närstående och sällan mot personer utan relation till den sjuke. Schizofrena själva har en hög risk att utsättas för våld, både från andra och i form av självmord. Deras livslängd är ca 80-85% av övriga befolkningens. Nya effektiva läkemedel kan ge symtomlindring och minska lidandet för den sjuke, men stigmatiseringen kan bara brytas genom en förändring inom den friske.

I'm so tired, my mind is set on you

Socialstyrelsen börjar tröttna på Utmattningen, dess särskilda sorgebarn. Men vi tar historien från början.

Socialstyrelsen publicerar numera nationella riktlinjer för sjukskrivning, ofta utmärkta råd till läkare om vilken sjukskrivning som behövs efter t ex en hjärtinfarkt. Detta motverkar diskriminerande skillnader i sjukskrivning mellan olika landsting och är värdefullt för sjukdomar där nya terapier förändrar den optimala handläggningen.

Riktlinjerna sammanställs av arbetsgrupper med landets främsta medicinska specialister. Men några rekommendationer låter vänta på sig; de för psykiska sjukdomar och långvarig smärta. Arbetsgruppen för utmattningssyndrom har bytts ut flera gånger eftersom Socialstyrelsen inte gillat dess förslag och man fått stark extern kritik. I höstas övertogs arbetet av Marie Åsberg, Sveriges främsta expert på utmattningssyndrom. Det bådar gott. Efter att ha läst hennes omfattande kunskapsöversikt i ämnet tror jag ingen har större förståelse än Åsberg för svårigheterna i att upprätta en fast mall för arbetsåtergång för dessa sjuka. Hon skriver:

"Patienterna tycks fungera bäst om de erbjuds lättare arbetsuppgifter på den gamla arbetsplatsen och om de får börja med arbetsträning ett par timmar per vecka, för att sedan friskskrivas i takt med att krafterna återkommer. Patienter som haft allvarligare symtom med lång sjukskrivning kan med fördel starta med enklare arbetsuppgifter."

Arbetsgivarens ansvar är tydligt. Åsberg konstaterar att det är en myt att utmattningssyndrom är en unik svensk diagnos. Fler långtidssjukskrivna i Sverige förklaras snarare av ett människovänligare försäkringssystem där sjuka människor inte behöver arbeta. Vilket sorts samhälle håller nu på att byggas?

När det talas om att minska långtidssjukskrivningen för utmattningssyndrom bör man komma ihåg att det i Sverige finns ett samband mellan låg arbetslöshet och hög sjukskrivning och vice versa. Socialstyrelsen skriver att "antalet helårsförsörjda från de olika socialförsäkringssystemen sedan början av 90-talet legat relativt konstant". Hårdare tag mot patienter med utmattningssyndrom riskerar att kasta dem från en offentlig försörjning till en annan, vilket varken gör dem friskare eller befriar samhället från finansieringsansvaret.

Medicinens kön

Eftersom Sverige 1980 undertecknade FN:s "Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women" granskas vi med jämna mellanrum av FN:s CEDAW-komitté. I dagarna presenterades deras senaste rapport om diskriminering av kvinnor i Sverige. Vad som främst uppmärksammats i media är deras kritik av mäns ökade våld mot kvinnor, ett allvarligt problem för kvinnors hälsa.

Men CEDAW har mycket annat intressant att säga! Kvinnor förbrukar mer mediciner än män, lider i högre grad av stressrelaterad sjukdom och är sjukskrivna mer än män. Mycket i CEDAW:s kritik baseras på Socialstyrelsens undersökningar. Deras rapport "Jämställd vård?" har några år på nacken men är fortfarande mycket läsvärd. Enligt den finns tecken på regelrätt diskriminering. Kvinnor verkar ha sämre tillgång till viss högspecialiserad vård, exempelvis by-passoperationer och kataraktoperationer. Och trots att kvinnor står för den största delen av läkemedelsförbrukningen får män i högre grad dyrare, nyare läkemedel.

Det paradoxala är att kvinnor framstår som sjukare, trots att de har lägre dödlighet än män i alla åldersgrupper. Försäkringskassan och andra spekulerar i att kvinnor har skyddande faktorer som män saknar i form av multipla livsroller som skapar meningsfullhet och sociala skyddsnät. Skillnaden mellan könen i överlevnad håller dock på att jämnas ut, vilket kan bero på att mäns och kvinnors liv alltmer liknar varandra. Ökat ansvar för hemmet kanske leder till att fler män drabbas av stressrelaterad sjuklighet när de ska försöka kombinera yrkesliv och hemarbete på samma sätt som kvinnor försökt göra de senaste 40 åren. Är det först då vi på allvar får en debatt om huruvida ekonomisk lönsamhet är det enda målet för människan?

Tal om sjuktal

Allt detta skriveri om sjukskriveri. Landstingen är mycket nöjda med de minskade sjukpenningdagarna. Man hävdar att "det bidrar till att situationen förbättras för människor som riskerar att hamna i en lång och passiv sjukskrivning som kan leda till försämrad hälsa och gör det svårare att återgå i arbete". Men när det gäller sjukskrivning går man lätt vilse i en snårskog av begrepp och ersättningsformer. DN strör ohälsotal och sjukpenningsdagar kring sig som om de vore synonymer och gör en stor sak av att sjukpenningsdagarna minskat med 13%.

Detta gäller: sjukpenningsdagar är antalet dagar då sjukpenning betalas ut, oavsett om den sjuke har varit borta helt från jobbet eller arbetat halva dagar. Ohälsotalet korrigerar för detta och räknar två halva sjukskrivningsdagar som en ohälsodag. Det viktigaste måttet för den sjukes kontakt med arbetsplatsen är alltså ohälsotalet och försäkringskassans egen statistik visar att ohälsotalet bara minskade 4% det senaste året.

Men det där är ändå bara krusningar på ytan av ohälsans ocean. Det verkligt avgörande är antalet människor som permanent avskrivs från arbetsmarknaden pga sjukdom, alltså hur många som får Sjuk och aktivitetsersättning (SA, före detta sjukpension). Om detta nämns inget i DN:s artikel, men ironiskt nog skriver Svenskt Näringsliv om det på nyhetsplats. Så vad har hänt under 2007? Statistiken finns på Försäkringskassans hemsida (åh, jag älskar det här öppna samhället!). Under det gångna året sjönk antalet individer i SA från 551746 till 550369 stycken, alltså en minskning med endast 2,5 promille, troligen knappt statistiskt signifikant!

Regeringens politik har alltså inte påverkat den viktiga och samhällsekonomiskt stora del av de sjuka som permanent står utanför arbetsmarknaden. För att göra det behövs radikalare åtgärder. Det behövs arbetsplatser med högre grad av flexibilitet i arbetsuppgifter och i vissa fall tillåtande lägre effektivitet. Det krävs åtgärder för att förhindra att arbetsplatser alstrar sjukdom genom dåliga arbetsförhållanden och otrygga anställningar. För sådant krävs politiska förändringar, och en politisk vision om ett samhälle som förebygger ohälsa istället för att skuldbelägga de sjuka.

Gauss iakttar sifferexercisen under sammanbiten tystnad...