Cicero vs Billström 1-0

Homines ad Deos, nulla re proprius accedunt, quam Salutem Hominibus dando*














Om alla personer som uppehåller sig i vårt land skulle ha rätt, och dessutom en ovillkorlig rätt, till fullständig vård, vad skulle det kunna bidra till att sända ut för signaler?

Vem säger vad? Cicero och Billström är inte helt överens i debatten (svaret finns sist i inlägget). Just nu förs en livlig diskussion om papperslösas tillgång till sjukvård? Jag tror den underliggande frågan handlar om samhällets gränser: är papperslösa invandrare medlemmar i det svenska samhället? Redan nu är papperslösas tillgång till sjukvård starkt begränsad. Landstingen avgör om de ska få avgiftsfri akutvård, vilket ges t ex i Skåne men inte i Stockholm. Att själv betala kostnaden för modern sjukvård vore omöjligt även för de flesta svenska medborgare med fast inkomst. Papperslösa är ofta hänvisade till hemliga mottagningar, där volontärer arbetar med mycket begränsade resurser. Flera gömda invandrare har dött på grund av bristen på sjukvård. Regeringens nya lagförslag begränsar ytterliggare papperslösas tillgång till sjukvård. Landstingen ska nu ej längre ens få erbjuda dem "vård som ej kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning". Inskränkningen av papperslösa kvinnors rättigheter är extra cynisk, med tanke på deras risk att utsättas för sexuellt våld. I närområdet står vi redan i en klass för sig. Enligt EU-organet PICUM är Sverige ett av de länder i Europa som ger papperslösa sämst tillgång till vård

Tillgång till sjukvård är både en etisk och en politisk fråga. Många sjukvårdsarbetare upplever en plikt att hjälpa sjuka, vare sig de möter patienter på sjukhus eller plötsligt behövs på charterresan när någon drabbas av hjärtstopp. (Denna pliktetik är förmodligen inte så gammal som ofta hävdas, mer om det en annan gång). På en politisk nivå handlar tillgång till sjukvård om fördelning av samhällets resurser. Under 1900-talet blev den offentliga sjukvården en hörnsten i den europeiska välfärdsstaten, där successivt allt fler samhällsgrupper fick tillgång till kvalificierad sjukvård (litteraturen är oöverskådlig, se t ex The politics of health in Europe, Bury 2000). Den politiska utvecklingen har integrerat den medicinska pliktetiken i välfärdsstaten. Ansvaret har överförts från den enskilde läkaren till politiska institutioner. Tvingar den politiska utvecklingen nu sjukvårdarbetare att bryta mot lagen för att upprätthålla sin yrkesetik? I det internationella läkarförbundets Lissabondeklaration står att

"Every person is entitled without discrimination to appropriate medical care" och att "Whenever legislation, government action or any other administration or institution denies patients these rights, physicians should pursue appropriate means to assure or to restore them."

Det är uppenbart att det finns en regeringskonflikt i den här frågan. Socialminister Göran Hägglund (kd) vill öka tillgången till sjukvård för papperslösa. Kristdemokratiska riksdagsledamöter föreslog 2007 statligt subventionerad vård för gömda invandrare. Hägglund erkände nyligen att

"Det finns ingen gemensam regeringssyn idag. Min egen åsikt är att människor, både asylsökande och gömda, som befinner sig i vårt land har rätt till sjukvård fullt ut som andra boende."

Men migrationsminister Tobias Billström (m) tycker annorlunda. Han sammanfattade sina åsikter i en riksdagsdebatt 2006.

"Vårt system i Sverige ska självfallet vara humanitärt. Det ska ställa upp för de människor som är i behov av skydd. Men det ska samtidigt inte inbjuda en olämplig användning. Den fråga vi måste ställa oss är: Om alla personer som uppehåller sig i vårt land skulle ha rätt, och dessutom en ovillkorlig rätt, till fullständig vård, vad skulle det kunna bidra till att sända ut för signaler?

Skulle det vara oönskade signaler? Skulle det vara signaler som skickas ut till omvärlden om att vårt system i själva verket ser annorlunda ut än vad vi har avsett att det skulle göra? Tanken att en person som har fått sitt ärende prövat, och som jag sade nyss inte har befunnits i behov av skydd, ska återvända till sitt hemland är en grundprincip och en grundpelare för integriteten i vårt asylsystem.

Mot den bakgrunden finner jag det vara inkonsekvent och otydligt om staten skulle ersätta landstingen för hälso- och sjukvård för personer som inte har rätt att vistas i Sverige enligt samma ordning som gäller för asylsökande. Det är i den diskussionen och den distinktionen som hela elementet i debatten egentligen ligger."

Billström väger ett socialt patos ("Vårt system i Sverige ska självfallet vara humanitärt") mot hjärnspöket att människor kan lockas till en illegal tillvaro i Sverige ("signaler som skickas ut till omvärlden") för en fri sjukvårds skull. Och hjärnspöket väger tyngre. Men antagandet är helt godtyckligt, och bygger på den bisarra tanken att människor vill leva som papperslösa, vilket i princip är en rättslös tillvaro.

Det stora problemet är att sjukvårdspolitik blivit migrationspolitik. Detta är inte något unikt för den sittande regeringen. Utrikesdepartementet presenterade 2005 ett liknande förslag, som drogs tillbaka efter hård kritik. Att asylsökandes och gömdas hälsosituation inte längre är en hälsofråga visades helt öppet 2006 när Billström svarade på frågor ställda till Göran Hägglund angående FN:s kritik av svensk vård av gömda invandrare ("Arbetet inom regeringen är så fördelat att det är jag som ska svara på frågan", Billström). Enligt FN bryter Sverige mot de internationella konventioner vi ratificerat. En mycket allvarlig följd av det är att vi underminerar det internationella samfundet.

Det är tydligt att detta är en kamp om definitionen av samhällets gränser. För de papperslösa är en del av samhället, oavsett om lagen erkänner dem eller inte. De existerar här, ingår relationer till andra människor, deltar i kulturen, deltar i ekonomin. De internationella regler Sverige åtagit sig att följa syftar till att vidga det politiska samhället. Grunden är en utopi där alla människor delar samma rättigheter, inklusive rätten till bästa tillgängliga sjukvård. Men i Sverige går utvecklingen åt motsatt håll. Det politiska samhället krymper som en blöt ylletröja på samhällets kropp. Oavsett vår migrationspolitik ska inte rätten till sjukvård användas som en hävstång för att driva människor ur landet.

* Det finns inget bättre sätt för människan att närma sig gudomens fullkomlighet än genom att återföra de sjuka till njutandet av hälsans välsignelser. Cicero

Läs även andra bloggares åsikter om FN, gömda, hälsa, invandrare, migrationspolitik, papperslösa, sjukvård, sjukvårdspolitik

Etik enligt Pythagoras: om den goda döden

PC Jersild, det svenska alibit för läkare med författardrömmar, har varit på konferens med Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) på temat "Om patientens självbestämmande i livets slutskede". Någon rapport från konferensen finns ännu inte, men Jersild skriver i DN om sina reflektioner. Han är positiv till dödshjälp (eutanasi, gr. det goda döendet) och lyfter fram det Nederländska exemplet som föredöme.

Debatten gäller aktiv dödshjälp (eng. aggressive euthanasia), dvs läkarassisterat självmord genom administration av mediciner med syfte att avsluta livet. Passiv dödshjälp (undlåtande att sätta in behandling) och icke-aggressiv aktiv dödshjälp (avbrytande av livsuppehållande åtgärder) praktiseras rutinmässigt inom sjukvården. Det finns dock inget regelverk för detta, utan handläggningen styrs av den enskilde läkaren, utifrån medicinska grunder.

Om aktiv dödshjälp blir laglig i Sverige är det knappast troligt, som ibland föreslagits, att en ny yrkesgrupp ska handa verksamheten. Dödshjälp involverar läkemedel och beredskap måste finnas för att hantera oväntade medicinska situationer. Det kommer därför bli en uppgift för läkare. Att många läkare, ff a specialister inom palliativ medicin, är motståndare till aktiv dödshjälp bör ses i ljuset av den västerländska medicinens etikhistoria.

I den hippokratiska Eden, som svors av svenska läkare så sent som för en generation sedan, fanns ursprungligen strofen "Jag skall inte ge någon dödligt gift, om man ber mig göra det, och inte ge råd till sådant". Hippokrates författade troligen inte vare sig Eden eller flera andra av texterna i den storslagna samlingen Corpus Hippocraticum (läs t ex Per Sundström Det hippokratiska arvet, 2001). Under antiken tillskrevs texter ofta författare med hög status för att få del av deras nimbus. Eden anses härstamma från det pythagoreiska samfundet, som vid den här tiden på 300-talet före vår tideräkning ägnade sig åt andlighet och mystik. Deras uppfattningar i moralfrågor skiljde sig från det övriga grekiska samhället, där suicid och eutanasi var accepterade. Eden passade dock väl in i det kristna moralsystemet och kom att bli vägledande för läkaretiken under årtusenden.

Bland enskilda politiker går åsikterna isär, men de flesta riksdagspartier tar tydligt ställning mot aktiv dödshjälp. Äldre- och folkhälsominister Maria Larsson (kd) anser att "- Risken är att människovärdet relativiseras om människor i varje enskilt fall själva ska få bestämma när de vill dö. " Finns det verkligen en sådan risk? Är det inte en del av människans grundläggande frihet och autonomi att besluta över sin egen död? Man kan lika gärna hävda att ett upphävande av denna autonomi relativiserar människovärdet. Kanske syftar Larsson på risken för ett "sluttande plan" där ansvariga läkare börjar praktisera aktiv dödshjälp utan att det står fullständigt klart att det är patientens beslut, taget efter noga övervägande, delgiven all relevant information. Andreas Kuhlmann (Livets och dödens politik, 2002) hyser farhågor för att detta sker i Nederländerna, där gruppen patienter som blir aktuella för dödshjälp växer och där människor med djup depression givits dödshjälp.

Är då det nederländska exemplet avskräckande snarare än positivt? I Nederländerna har det skett en successiv förändring av regelverket som underlättat för godtycklighet från läkarnas sida. Det är alltså i viss mån en teknisk fråga, som handlar om att upprätthålla en sträng jurisdiktion. Ett liknande problem skulle kunnat uppstå i Sverige avseende aborter, men aborträtten fungerar eftersom regelverket är strikt och vårdpersonalen följer det.

För många läkare är ett viktigt argument mot dödshjälp att en dödsönskan alltid är ett tecken på psykisk sjukdom. Jag har inte hittat något vetenskapligt stöd för en sådan uppfattning. Jag tror snarare att en dödsönskan kan vara välgrundad och hysas av en person som inte är depressiv, utan bara insiktsfull. Följdfrågan lyder: Har inte en deprimerad rätt att ta sitt liv? Jo, självmord är inte längre olagligt i det här landet, men kan hos den deprimerade ses som en komplikation till en behandlingsbar sjukdom, och sådana bör läkare behandla, inte uppmuntra. Ett eventuellt svenskt regelverk bör vara så strikt att en deprimerad person inte kan komma ifråga för aktiv dödshjälp.

Jag hoppas nu på en rejäl eutanasidebatt! Myndigheterna har länge duckat för diskussionen och när SMER tar upp frågan är det ett tydligt brott mot hur Socialstyrelsen agerade 2004, då deras stora rapport "God vård i livets slut" helt undvek eutanasifrågan. Camus ord illustrerar allvaret:

"Det finns ett enda riktigt allvarligt filosofiskt problem: självmordet. Att avgöra om livet är värt att leva eller ej är att besvara filosofins grundläggande
fråga."

Läs även andra bloggares åsikter om dödshjälp, etik, eutanasi, medicinhistoria, sjukvård

I'm so tired, my mind is set on you

Socialstyrelsen börjar tröttna på Utmattningen, dess särskilda sorgebarn. Men vi tar historien från början.

Socialstyrelsen publicerar numera nationella riktlinjer för sjukskrivning, ofta utmärkta råd till läkare om vilken sjukskrivning som behövs efter t ex en hjärtinfarkt. Detta motverkar diskriminerande skillnader i sjukskrivning mellan olika landsting och är värdefullt för sjukdomar där nya terapier förändrar den optimala handläggningen.

Riktlinjerna sammanställs av arbetsgrupper med landets främsta medicinska specialister. Men några rekommendationer låter vänta på sig; de för psykiska sjukdomar och långvarig smärta. Arbetsgruppen för utmattningssyndrom har bytts ut flera gånger eftersom Socialstyrelsen inte gillat dess förslag och man fått stark extern kritik. I höstas övertogs arbetet av Marie Åsberg, Sveriges främsta expert på utmattningssyndrom. Det bådar gott. Efter att ha läst hennes omfattande kunskapsöversikt i ämnet tror jag ingen har större förståelse än Åsberg för svårigheterna i att upprätta en fast mall för arbetsåtergång för dessa sjuka. Hon skriver:

"Patienterna tycks fungera bäst om de erbjuds lättare arbetsuppgifter på den gamla arbetsplatsen och om de får börja med arbetsträning ett par timmar per vecka, för att sedan friskskrivas i takt med att krafterna återkommer. Patienter som haft allvarligare symtom med lång sjukskrivning kan med fördel starta med enklare arbetsuppgifter."

Arbetsgivarens ansvar är tydligt. Åsberg konstaterar att det är en myt att utmattningssyndrom är en unik svensk diagnos. Fler långtidssjukskrivna i Sverige förklaras snarare av ett människovänligare försäkringssystem där sjuka människor inte behöver arbeta. Vilket sorts samhälle håller nu på att byggas?

När det talas om att minska långtidssjukskrivningen för utmattningssyndrom bör man komma ihåg att det i Sverige finns ett samband mellan låg arbetslöshet och hög sjukskrivning och vice versa. Socialstyrelsen skriver att "antalet helårsförsörjda från de olika socialförsäkringssystemen sedan början av 90-talet legat relativt konstant". Hårdare tag mot patienter med utmattningssyndrom riskerar att kasta dem från en offentlig försörjning till en annan, vilket varken gör dem friskare eller befriar samhället från finansieringsansvaret.

De sjuka och samhället

DN skriver att statens årliga kostnader för sjukskrivningar har minskat från 30 miljarder till 25 miljarder kronor. Som belöning delas 1 miljard ut till landstingen och högst ersättning går till dem som minskat sjukskrivningarna mest. Detta framställs som en stor framgång för regeringens politik. På artikelns sista rader får Ylva Johansson lite plats för sina farhågor att det bakom dessa siffror kan döljas en ökad sjuknärvaro, med människor som arbetar trots sjukdom. Om den samhällsekonomiska vinsten verkligen blir 5 miljarder (minus 1 miljard för landstingens morötter) går inte att säga, eftersom det inte framgår hur många av de sjuka som går från sjukpenning till socialbidrag eller någon annan offentlig finansiering.

En annan möjlighet är att sjuka går ner i arbetstid och själva tar den ekonomiska smällen av sin sjukdom. Landstingets beslut kan överklagas till länsrätten, men att möta statens representant i en kostsam rättsprocess är nog så gott som otänkbart för många långtidssjukskrivna. Och särskilt för människor från resurssvaga samhällsgrupper. Ändå är det ofta en framgångsrik väg för den sjuke. Sveriges Radio rapporterade att 40% av överklagandena till länsrätten gav den sjuke rätt till sjukersättning. Det finns risk för bristande rättssäkerhet i det här systemet. Kanske behövs en ombudsman för långtidssjukskrivna? Nu får godtycket råda och de sjuka som har tillräckligt med självkänsla kvar för att orka driva sin sak och dessutom råkar ha en engagerad läkare som vittne har påtagligt högre chans till fortsatt sjukersättning.

Men är inte kritiken mot de minskade sjukskrivningarna felriktad? Några utslitna låginkomsttagare med trasiga axlar väljer att lida och går till jobbet, men är det inte i grunden bra om destruktiva långtidssjukskrivningar bryts? Jo, att vara avskuren från arbetet genom långtidssjukskrivning kan vara förödande för individen och därför måste deltidssjukskrivning användas om det är möjligt. Men sjukskrivningarna bekämpas bäst genom att dess orsaker bekämpas. Här har både nuvarande och föregående regering gjort märkliga logiska krumbukter med sina mål om att halvera sjuktalen, till synes oavsett hur det går med befolkningens hälsa.

Grundfrågan är varför människor hamnar i sjukskrivning. Och svaret styrs av ens människosyn. Utgår man från att människor helst vill sko sig på andra och försöker fuska till sig bidrag? Eller tror man att människor vill vara aktiva, friska och ha ett arbete? Studier visar att lönen och arbetsmiljön påverkar ohälsa och sjukskrivning. Möjlighet till flexibilitet i arbetsuppgifter på arbetsplatsen är avgörande för chansen att återgå i arbete. Regeringen verkar dock ha siktet inställt på den sjukskrivne och det är nog ingen slump att Svenskt Näringsliv är positivt till 2008 års nya hårdare regler för sjukskrivning. Arbetet kan göra människor både friska och sjuka. Politiken måste vara riktad mot problemets grundorsaker och politiska åtgärder för att skapa goda arbetsplatser och trygga anställningar är nyckeln till framgång. Att regeringen har en annan uppfattning visas exempelvis av den drastiska nedskärningen av Arbetsmiljöverket.